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医院管理年活动简报(第127期)

中山大学附属第一医院领军一隅 争做医院管理年活动模范

      中山大学附属第一医院,是我国华南医疗行业的领军者,也是部属部管医院中的佼佼者之一,在全国医院管理年活动中更是起到了先锋模范作用,为广东省乃至华南地区大型综合性三级甲等医院树立了榜样。该院王深明院长认为:卫生部连续三年来深入开展的医院管理年活动,一是有科学的管理思想,以科学发展观为指导统领医院全面管理;二是有宏观架构管理体系,是我国医院管理体制改革的一次突破性实践;三是有评价管理标准,是全面提高我国医疗行业服务质量的重大举措;四是有具体管理措施,切合医院工作实际,抓医院管理能起到纲举目张的作用;五是有督导促进机制,活动不断推向深入,各项工作目标得以落实;六是有明显管理成果,探索建立了医院管理长效机制,提高了医院社会效益,人民群众感受到了实惠利益。中山大学附属第一医院在管理年活动中以全面架构医疗质量的评价管理体系为基点,不断提高医疗质量和服务水平,加强财务管理,竭力控制和降低医药成本,优化医疗资源,尽量满足人民群众的就医需求,努力缓解人民群众看病难、看病贵问题,做出了骄人的工作成绩。本报曾经对该院开展医院管理年活动取得的成效特别是医药费用控制情况给予简要报道,许多医院管理工作者要求进一步了解学习中山大学附属第一医院的实践经验,所以有必要对该院开展管理年活动的总体情况进行较为全面的报道。该院现由院本部、黄埔院区和东山院区及六个社区卫生服务中心组成,开放病床2325张,年门、急诊量约320万人次,年住院手术人数超过2.4万人次,年出院人次约 5.5万人次,病床使用率在101%以上。医院承担中山大学医学本科 60%以上的临床教学任务,拥有29个博士、33个硕士学位授权点,目前在院研究生 730多人;国家级继续医学教育基地1个、卫生部进修基地13个。近5年来,医院共获得国家科技进步奖、省部委以上科研成果奖40多项;承担国家、省部级以上科研课题511项,其中国家自然科学基金的项目处于全国医院的前列;每年发表论文、论文被引用和SCI收录数量也位居全国医院前列。近三年来,医院把不断深入开展医院管理年活动作为一把手工程由王深明院长亲自挂帅一抓到底,院党委书记颜楚荣、副院长谢灿茂等院领导班子成员齐抓共管,非常重视。形成了全院人人投身医院管理年,管理年促进医院全面发展的良好局面,其主要的工作举措和成效表现在以下五个方面:    一、构建医院质量管理评价体系,全面加强质量控制    1.建立健全质量管理架构    该院专门成立了医院管理委员会,下设办公室和九个工作小组作为常设组织机构,增设医院管理科这一职能管理部门,负责医院综合协调、质量管理和重大事项督办等工作。同时,医院根据工作需要,重新调整、充实了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、医院感染管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会等与医疗质量和医疗安全相关的委员会,明确工作职责,建立工作制度。医院质量管理实行三级管理制度。一级医院质量管理:由医疗质量管理委员会等负责,各委员会在院长的领导下,从医院战略发展的高度,确定质量管理的总体目标和指导思想,并对医院质量管理与持续改进方案起决策作用;二级医院质量监控:由医院管理科统筹协调,医务科、医院感染管理科、病案管理科、门诊办公室、护理部、药学部、财务处等管理部门根据各自的职责对全院医疗行为进行质控,包括质控目标、标准、内容、方法等的制定,并参与监督、检查和考核的全过程;三级医院质量监控:由各专科质量控制小组负责,具体落实到每位科室人员。质量控制小组由科主任、区长、护士长及业务骨干等组成,完成每月的科室医疗质量自查,规范科室医务人员医疗行为,制定医疗质量管理与持续改进方案,强调科主任在科室质量管理中的重要作用。    2.构建医院全面质量管理评价体系    医院管理科成立后,对过去质量管理工作的思路、内容、结构和方法进行了全面调整,在原有质控体系的基础上,根据医院管理年活动方案的工作目标和重点要求,以《医院管理评价指南》及《广东省医院管理评价细则》为指导,结合医院实际,建立了一个全院性、全员性、全方位的全面质量管理评价体系,制定了《临床科室质量管理考评方案》、《门诊科室质量管理考评方案》、《医技部门质量管理考评方案》和《行政后勤质量管理考评方案》,使得医院质量管理步入制度化管理的轨道,为医院工作的全面提高产生了核心推动力。临床科室质量管理考评方案的考评标准采取百分制的考核办法,以缩短平均住院日为突破口,细化质控指标,内容涉及科室管理、职业道德建设、医疗核心制度执行情况、医疗护理质量、医疗安全管理、临床合理用药、规范医疗收费等方面。考评标准共23项一级指标,90项二级指标(含13项核心制度),每项指标又设几个子标准。新的考评标准使得医院管理有了操作性比较强的量化标准,确保环节质量的落实。门诊科室质量管理考评方案主要考核门诊工作量、医疗制度执行情况、护理工作情况、传染病管理情况、财务与价格管理情况。医技部门质量管理考评方案设置了普遍性的指标,如职业道德建设、设备管理、医疗安全与质量管理等,同时也针对每个医技部门的特点制定了有专业特色的质控标准,如工作效率指标,工作规范指标、医疗工作量指标等。行政后勤部门的考评方案围绕树立为临床一线服务这一理念,根据各个处、科的工作职责,制定出量化指标,以工作效率、服务态度为侧重点。其中,临床科室对医技及行政后勤科室的民主评价,在医技和行政后勤的评分中占重要的比例。由此,基本形成了临床科室全程管、医技部门细化管、行政后勤有人管的局面,全面提升了医院管理水平。    3.全面加强质量控制    1) 以医院质量管理标准为依据,严格进行六查。一是自查,医疗质控小组每月对各专科或病区进行自查,此是环节质量管理的重点;二是互查,医疗质控小组每季度对相关专科或病区进行互查;三是抽查,职能部门定期对各科室进行抽查;四是季度检查,每季度组织临床质控骨干对临床、医技各科室进行检查,组织行政后勤副科以上人员对行政后勤部门进行检查,将检查发现的问题直接反馈给有关科室,并限期整改落实;五是年终检查,由医院领导、各有关职能科室领导、科主任以及医疗质量管理委员会的专家组成检查组,对各部门质量进行全面检查;六是院领导突击检查,如2007623(周六),王深明院长亲自率领医务、人事、医院管理科等职能部门,组成检查小组,对医院医师值班制度、会诊制度、科主任离院报告制度的执行情况进行突击检查,并将有关情况在医院中层干部例会上给予通报,引起广大干部职工积极反响。特别加强三个重点的管理。对重点科室如急诊、外科、妇产科、麻醉科等存在安全隐患较多的科室,加强质量管理,规范服务行为;对重点人员如新毕业人员、新调入人员、实习生、进修生等,加强相关岗前培训;对重点时间如节假日,工作特别忙碌时段,由院领导或职能部门组织突击检查,加强医疗质量和安全的监控。    2)畅通反馈途径,抓好终末质量分析。定期向患者和各科室收集各种信息,每季度以问卷调查、意见反馈表等方式收集意见和建议;以电话、书面、电子邮件等方式主动征求群众的意见反映,对意见及时分析,并进一步核实情况。对存在问题进行综合分析,提出整改意见或建议。定期向全院反馈各种质量信息,具体反馈途径有:按月、季、年将医疗指标数据(如出院人数、手术人数、病床使用率等)反馈给各科室;每季将质量评价结果反馈各科室。现场反馈。各医疗监控部门及时将检查中发现的问题进行现场反馈。每季度将患者提出的意见、建议整理、归纳后反馈给科室,限期整改。根据患者投诉,发现问题,进行反馈。每季度在全院例会上,对医院、科室的医疗任务完成情况、目前主要存在的问题进行全院通报,并提出改进措施;同时,对各科室质量管理情况进行讲评,具体指标采取与去年同期值、或医院目标管理值、或三级医院标准值进行比较,关键的医疗指标如出院人数、门诊总人次等与同等级兄弟医院进行横向比较,部分指标在各科室之间相互比较。医院实行定期医疗纠纷分析讲评制度,每季度在中层干部例会上对已明确责任的医疗纠纷、医疗案例,公布发生问题的当事人及科室,分析当事人和科室在案例中应负的责任、不当之处及应吸取的教训,给全院职工以警示作用。    3)奖优惩劣,实行风险共担机制。激励与约束相结合,将每季度医疗质量考评分数与科室酬金分配挂钩,增强质控工作的约束力,真正发挥奖优罚劣、奖勤罚懒的作用;设立最佳医疗质量奖、最佳医疗服务奖,每年评选一次,对质量管理工作突出、医疗服务最佳的科室给予精神和物质奖励;临床、医技科室实行科主任负责制,每年对科主任进行工作业绩考核,从医疗、教学、科研三方面进行评分,其中科室医疗质量与安全考核分数占较大比例,同时结合当季医疗工作和质量管理情况,科主任每季度在享受同等职称人员酬金的基础上,增发本科室平均酬金的50%作为奖励,如所属科室出现违反规定的情况,则按比例扣除酬金增额部分,对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室,取消年终评优资格。    二、夯实基础医疗质量,保证医疗安全,全面规范医院管理    1.夯实基础医疗质量    1)严格进行三基三严培训考核。2006年该院成立了三基三严培训考核领导小组、专家指导小组和科级领导小组,先后出台了《中山一院〈三基〉〈三严〉培训考核管理办法》及其修订版,明确规定45岁以内副高职称(含副高)以下在聘的医、护、药、技术人员(含合同人员)均需参加每年1次的基础理论和基本技能考核,考试成绩与职称评定挂钩,一次不合格,延期一年晋升,以此类推。连续三年不合格者,将给予缓聘、待聘、降级等处理。因科室组织不力造成合格率未达标(100%)的,视情节轻重追究科室领导责任。同时,为保证考试的公平、公正及可操作性,医院启用自行研制的《三基》理论考核软件,并实行一人一机的考试方式。科室三基三严培训和考核结果纳入质控体系,与酬金分配和评优评先直接挂钩。    2)扎实开展继续教育培训。注重三基三严培训考核的同时,做好住院医师的培训和继续教育工作。对中级以上医技人员和护理人员,每年要求必须获得继续教育学分25分以上;要求住院医师须培训5年,其中完成前三年培训经阶段考核合格后方能取得第一阶段合格证,后二年经阶段考核合格后才颁发第二阶段合格证书。另外,积极开展专科医师培训计划并组织实施,促使医师职业水平不断提高。    2.增强医疗安全意识    医院不断加强医疗安全教育,尤其在今年,以医疗质量安全月为载体,通过四堂课一反思,提高医疗安全意识,保障医疗安全。    四堂课是医院围绕质量、安全、服务、费用四个重点环节,通过四堂专家讲座,加强教育,提高医疗安全意识,保证医疗服务质量。第一堂是组织全院中层以上干部以及副高职称以上医生听取讲座,邀请医院法律顾问对医院近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分析和点评,指出存在问题并提出防范措施,使医务人员的医疗安全意识和加强医患沟通方面的意识得到进一步的提高。第二堂是组织全院老专家、各区护士长和中级职称以下医生听取《医疗纠纷防范与处理》讲座,强化了医护人员的安全防范意识。第三堂是组织药学部、检验科、放射科、挂号处、收费处等全体窗口部门人员以及行政后勤副科以下人员听取《全面提高服务满意度》讲座,使以病人为中心的服务理念更加深入,窗口部门的服务意识进一步提高。第四堂是举办人文关怀、人际交流及护患沟通技巧讲座,邀请护理专家给全院护士作演讲,提高护士在护患沟通方面的技巧。    一反思是医院对20051月至20075月发生的医疗缺陷和差错事故、服务投诉等材料进行梳理,按缺陷发生科室分类,对口反馈到各科室。请科室针对发生的事件进行讨论,分析原因,并针对如何防范同类事件发生提出整改措施。通过反思,医务人员的安全意识得到明显的提高,并结合专业实际提出了有效防范缺陷发生的好措施好办法,进一步增强了医疗安全意识。    3.严格准入,规范执业行为    1)严格执业资格准入。医院结合新信息系统的开通,重新全面审核处方权人数近3000人次,进一步理顺与规范院内医师注册审核工作。医护管理部门定期进行排查,行政总值班每晚现场查看值班人员资格,对发现的问题即时下发整改通知,责令改正。同时,人事部门安排不符合岗位用工条件的员工转岗。    2)严格新技术准入管理。医院根据医疗技术管理的需要和实际情况,制定了《医疗新技术准入制度》,成立了医疗技术管理委员会,制定了工作职责和流程,并在医院伦理委员会中设立了专门的新技术伦理小组。从制度上和组织机构上,确保了新科技术的严格准入。    4.规范院外会诊    对医院的会诊制度进行了及时修订,并结合医院实际情况,制定了院外会诊流程院外会诊邀请函应邀会诊出诊单,设计了会诊回执。由医务主管职能部门严格把好外院会诊审核关,建立完整的会诊档案。    5.规范医院感染管理工作    医院采取根据实际,突出重点,落实措施,整改环节,责任到人的原则扎实开展医院感染管理工作。一是将医院感染管理工作纳入质控体系,并与酬金挂钩。二是由感染管理科专职人员对全院各科室,尤其是重点部门、重点环节进行每季度定期大检查和日常专项检查,对存在的问题以书面形式反馈至当事科室,并切实督促落实整改。三是设立手卫生项目管理小组,负责医院手卫生工作的推广与实施,各科室均设置一名手卫生管理员,负责组织实施医院指定的手卫生管理制度和措施。四是提高重大传染病防治工作水平及技术物资应急储备能力。五是规范了血透中心关于可复用血透器的消毒程序。六是制定关于清洁手术围手术期预防使用抗菌药物专项管理的实施计划并组织实施。    6.规范临床检验工作    首先,临床检验人院全员签订质量承诺书,强化全体检验人员的安全意识;继而成立内审小组CAP小组,制定TOPS质量方针,开展CHAMPS冠军计划,健全危急值报告制度,举办临床用户调查年会,主动与临床沟通;同时,为进一步规范临床检验工作,保障检验数据快速、准确、可靠,医院将各专科实验室所开展的临床检验项目进行摸底、分类,对临床检验项目整合工作进行了详细的部署,最终实现各种检验项目归口检验医学部统一集中管理,资源共享。    三、加强药事管理,促进临床合理用药    1.健全组织,完善药事管理制度    医院成立药事管理委员会和精神药品管理机构,先后出台《中山大学附属第一医院药品审议办法(试行)》、《中山一院药品内部控制管理规定》、《中山大学附属第一医院抗菌药物临床应用指导原则实施细则》、《中山大学附属第一医院麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等多项规章制度,规范了新药筛选程序和药品采购、入库及管理、领用及管理、贵重药品管理、药品盘点管理、药品价格管理,并开展处方点评,临床药师查房,实行抗菌药物用量和药物超常使用动态监测纳入制度化管理,为规范医院的药事管理提供了依据。    2.建立合理用药制度,加大监控力度,规范临床用药    一是坚持贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》,在新信息系统中使用权限管理,促进抗生素的合理使用。二是建立药品用量动态监测及超常预警制度,重点监控抗菌药物的使用情况,对抗菌药物用量进行动态监测,对不合理使用抗菌药物及时与临床科室联系并及时予以干预。三是建立完善药物临床应用的技术标准和规范,建立了各类手术预防使用抗生素规范,指导临床应用,促进了抗生素的合理使用。四是开展季度质控检查,建立《临床用药评分细则》,将科室临床用药情况纳入质控管理,用长效机制促进临床合理用药。五是医院管理委员会属下的药事管理组,不定期的开展药事管理专项检查,对不合理用药进行扣质控分处理,加大监督力度,进一步规范用药行为。六是实施用药通报公示制度。    3.积极开展处方管理办法知识培训,落实处方点评制度,促进临床合理用药    医院分批对全院医师进行《处方管理办法》的培训;药学部在各药房加强了对《处方管理办法》和《麻醉精神药品管理办法》的培训,由科主任进行抽查考核,提高了药师对管理法规的知晓程度。    医院建立了定期处方点评制度,每季度对处方进行评价,并定期在院例会及门诊区长会议上对处方中存在的问题和不合理用药情况进行通报,要求限期整改。开展处方和病历展览,将有代表性的、好的和差的处方和病例对照着进行展示,组织所有医务人员进行参观学习,提高了对合理用药的认识,收到良好的效果。    四、加强财务管理,控制医药成本    1.加强物价管理,规范收费行为    一是强化培训,加强对相关收费人员的业务培训,从源头上杜绝乱收费、重复收费行为;二是规范收费行为,出台《中山一院价格管理办法》,成立价格监督领导小组、收费管理科,落实价格管理责任制,严格按照物价部门审批的收费项目、收费标准进行收费;严格执行住院费用一日清单制度,还向有需要的门诊病人提供详细费用清单;每季度抽查各病区一定数量的病历,全程检查收费情况,财务、医务、药学等部门联合对大额医疗费用进行检查,检查结果与质控挂钩;严格按照广东省卫生厅相关规定执行药品收支结余两条线管理。    2.实行新酬金分配机制,防止过度诊疗行为    建立按岗、按工作量、按工作业绩取酬的奖金分配机制;酬金分配不与科室收入挂钩,设置以工作量、成本率、质控三部分计酬指标对各部门进行考核,使分配更合理,更有效,既调动了全院职工的积极性,提高了工作效率,降低了管理成本,又有效防止了过度诊疗行为。    3.规范药品、耗材招标采购    1)规范药品集中招标采购。该院2004年起参加省属及中央驻穗医疗机构药品集中招标采购,坚持执行药品中标零售价销售,切实让利给患者。从今年起医院严格贯彻实施广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购的各项政策,组建药品遴选专家库和药品采购监督委员会,按规定进行药品遴选采购,药品价格下降幅度为12.77%。    2)规范耗材招标采购。2006年年初,该院实行骨科几百种高值耗材分类对外公开招标,价格降幅达10%15%,取得较为满意的效果,为实行医用耗材的全面招标奠定了良好的基础。今年出台的《仪器设备管理实施细则》,明确申购、审批、领用等程序,进一步规范医疗耗材、器材的管理。    通过规范各类招标采购活动,既减轻了病人负担,又节约了医院管理成本。2006年,药品采购方面给患者让利5000多万元;基建、设备、耗材等各项招投标项目合计58项,总预算费用3876万元,招标后实际成交耗费3294万元,降幅15.0%,为医院节省582万元。同时,后勤部门挖掘潜力,共推出31项降耗节能措施,为医院节约259万元,为建设节约型医院作出了应有的贡献。    五、优化医疗服务,突出社会公益性质    1.优化诊疗流程和就医环境    1)方便患者就医。一方面,优化门诊诊疗流程,切实缓解三长一短现象,缓解群众看病难问题。如开通门诊医生工作站,收费划价一条龙服务;调整布局,优化取药流程;出台《专家教授门诊管理规定》,鼓励专家多开设门诊,满足病人需求。另一方面,出台多项便民措施,方便群众就医。如增设挂号窗口和收费窗口,设自助挂号机,开设全天候诊疗、抽血、注射和办理出入院手续等多种便民服务。    2)为慢重症患者提供优质连贯的医疗服务。一是采用分组预约机制,合理安排病人定期随诊,建立快捷合理的随诊缴费和绿色处理通道的方便慢重症患者就诊机制;二是采用增加随诊医护人员,建立随诊专用诊室,优化随诊流程;三是设法提供院外延伸服务,减少病人回院随诊次数,接受电话咨询和主动电话随诊相结合,定期评估患者状况,指导患者合理调整用药,以及提供上门家庭随访、随诊服务。    3)提供药物咨询服务,开展合理用药知识宣传教育。医院在门诊开设了广州市唯一一家专门的药物咨询室,为门诊病人和医护人员提供药品知识、合理用药常识等咨询服务,目前已为三千余名患者提供了服务,得到患者的赞许和同行的认可。同时,面向患者开展合理用药知识讲座和社区用药教育。近年来已举办药学知识健康教育讲座70余次,参加讲座者约2500人,受到好评。    4)优化就医环境,创建华南地区首家无烟医院。医院制定了《中山一院建设无烟医院实施方案(试行)》,张贴禁烟标志,向患者宣传吸烟有害健康的医学知识。通过努力,目前全院98%的场所达到无烟医院要求。    2.拓展医疗延伸服务    1)优化整合医疗资源,缓解当地群众看病问题。医院于1999年托管了黄埔区人民医院,2002年全面融并成为黄埔院区, 2006年整体接收了原东山区人民医院及越秀区东片6个社区卫生服务中心(后命名为东山院区)。形成以院本部为龙头,把三级医院高水平、高质量的医疗服务覆盖到区一级医院及辖区内各社区医疗卫生点的三级技术服务,一、二级水平收费广覆盖、高水平、分工合理、方便快捷的社区卫生服务体系,既辐射带动区域医疗卫生服务水平的提高,打造群众、区域和医院多方受益的医疗服务模式,又从长效机制上缓解群众看病难,看病贵问题,为构建和谐社会作出应有的贡献。黄埔区卫生局和周边群众评价,黄埔院区改革最明显的成果是,在短时间内快速提高本区医疗水平,解决了黄埔区群众大病、重病、疑难病就医难的问题:一是让老百姓得到实惠,区内老百姓重病、大病、疑难病不再需要往市区内大医院求医,完全可以在黄埔院区内得到解决,大大方便了就医群众;二是优化区域医疗卫生资源设置,带动区内医疗水平的总体提高;三是高质量的医疗服务改善了区域的投资环境,提高区域竞争力。目前两院区,呈现出良好的发展态势。    2)开展多层次全方位的健康教育。医院主动通过开设专线电话、接受来访或举办专题专场咨询会等形式进行健康宣传教育,每周面向社会举办12次健康教育讲座,免费开放健康教育阅览室和赠送健康教育宣传资料。每年接待保健康复咨询2000多人次,举办大型健康教育讲座50多场次,听众超过5000人次。另外,分别组成乳癌、直肠癌、器官移植、糖尿病等互助小组,力求为患者提供身心整体护理,使患者了解自身疾病情况,更好地配合诊疗护理,减少就诊频率,深受群众欢迎。    3)为出院患者提供延续性服务。医院设立电话服务热线,提供电话咨询服务;对出院后的产妇、中风、高血压、冠心病、术后的部分患者进行回访或信访;开展家庭病床服务,给有需要的患者提供上门医疗服务;对社区内的慢性病患者进行家庭访视,提供家庭护理指导等等,尽量做到让患者看病方便、看病省钱    3.救困扶贫,开展公益活动    1)热心支农工作。2005年至今,医院对惠东县人民医院、茂名市化州合江卫生院、茂名市茂港区七迳卫生院、广州花都区花山镇医院开展医疗支援工作:定期派出一支由内、外、妇、儿等科骨干医生组成的医疗队,到当地进行巡诊、查房、手术示范、讲课、病例讨论等;派遣技术及管理人员264名,提供技术支持和管理培训。先后选拔三批业务骨干到惠东县中医院、德庆县人民医院、德庆县中医院以及封开县卫生局和人民医院等边远山区医疗卫生单位进行卫生人才智力扶持。还派出专家教授参加一个月至三年的援疆、援藏医疗工作。    2)积极开展义诊咨询活动。2005年至今,医院共开展义诊咨询活动61场次,接受群众义诊咨询33089人次,发放健康宣传资料57360份。医院团委组织三下乡活动,到云南澄江义诊2000多人次,到广东省德庆县义诊1000多人次。还派出专家教授参加一个月至三年的援疆、援藏医疗工作。    3)为特困病人献爱心。在开展中山大学百个支部千名党员救治贫困地区特困病人活动中,医院设立150万元的救助特困病人专项基金,已为数位特困病人提供帮助,支付各种费用100多万元。    医院继续巩固医院管理年活动成果,完善医疗服务质量持续改进长效机制、预防和处理医患纠纷长效管理机制、院务公开民主管理工作长效机制、纠风长效机制等,构成一个长效管理机制链,努力探索符合医院特点的管理发展模式, 形成一个稳定持久的科学管理体系,坚持以病人为中心,牢固树立以人为本服务理念,努力构建和谐医患关系,力求医疗服务让人民群众满意,加速把中山一院建设成为国内一流、国际知名的现代化综合性医院

 

2008-04-08
   
 
 
                                      
 
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