由上海市卫生局干部人事处陈晓红处长带队的上海市卫生局学习考察团一行11人于2008年6月9日—27日，在美国波士顿哈佛大学公共卫生学院参加了第三期“中国卫生改革与发展国际高级研修班”的学习，现将学习考察有关情况总结如下：
一、研修班基本情况
第三期“中国卫生改革与发展国际高级研修班”由哈佛大学公共卫生学院中国项目部举办。本期学员主要来自上海市卫生局、湖南省卫生厅、上海申康医院发展中心、华山医院以国内部分民营医疗机构。
为期三周的课程涉及经济学、法学、政治学、社会学、生物统计、人口学等多学科。第一周主要介绍有关领导科学与艺术以及相关宏观背景知识，力图使学员具备宏观把握、国际视野和战略眼光。第二、三周的内容涉及医院管理各个方面以及政策分析方法和战略计划管理等，期间还组织参观了麻省总医院、贝宁医院，考察了美国医院管理的具体流程。在课程结束时，学员们结合课程学习分组讨论，对学习情况进行了成果汇报。
二、美国卫生保健体制基本情况
（一）美国概况
美国是自由市场经济国家。2007年，美国GDP为13.98万亿美元，列世界第一，人均GDP42680美元。据《世界卫生统计2007》统计，期望寿命美国男性为75岁，女性为80岁；婴儿死亡率为7‰，孕产妇死亡率为14/10万；每千人口医师数为4.2人，护士9.4人，病床3.3张。在卫生支出方面，美国的卫生总费用占GDP的比例高达15.4%，其中政府支出占44.7%，个人支出占55.3%，政府卫生支出占财政支出的比例高达18.9%，人均卫生费用高达6096美元。
（二）美国的卫生保健体系
美国是唯一在卫生保健系统上采用以市场为导向的工业化国家。卫生保健服务被定义为可以购买和出售的市场商品（market commodity），而不是提供给所有人的社会产品（social good）。美国卫生保健体系不是单一式的，其服务对象有：（1）由持续性医疗保险覆盖的普通雇员和中等收入的家庭；（2）没有持续性医疗保险服务盖的贫困失业和就业不充分的家庭；（3）现役军人及其家属和退伍老兵。
美国卫生保健系统有以下几个特征：（1）总费用和人均费用都明显高于其他国家；（2）作为联邦制国家，其卫生保健系统的管理分散于联邦、州、县和社区；（3）医疗保险制度主要采用了自由经济（私人商业保险）的方式。
（三）美国的医疗卫生保障体系
美国的医疗卫生保障体系主要包括以下几个方面：
1. 老年救助计划（Medicare）。Medicare的覆盖对象为65岁及以上人群、65岁以下但有长期残疾的人群，以及晚期肾脏疾病患者。2004年参加Medicare人占总人口的13.7%。
Medicare主要为三个部分：（1）医院保险（Hospital Insurance，HI），约有98%的美国老人参加该部分。保险覆盖的主要服务有住院病人享受90天的住院治疗、出院后100天专业护理机构服务（Skilled nursing home care）、家庭保健机构上门服务（Home health agency visits），以及60天的生命晚期住院服务。（2）补充医疗保险（Supplemental Medical Insurance，SMI）。与老年救助计划的受益者自动参加HI不同，SMI参加者必须缴纳一定的费用，覆盖的服务有医生服务、门诊诊断检查、特定的医疗服务提供和设备。（3）老年保险加选择（Medicare + Choice）。自1999年开始，美国政府启动了改革，为Medicare受益者提供更广泛的选择，包括传统的Medicare计划——医院和医生按服务项目收费，政府对价格进行管制；Medicare HMOs ——只能在服务提供者网络中选择医生和医院，但提供传统的服务，如处方药等；优先提供者组织（PPO），如以一定折扣提供医生服务的医生网络；提供者主办的组织（Provider Sponsored Organizations，PSOs），如医生和医院拥有的保险计划等。
2. 贫困救助计划（Medicaid）。Medicaid包括两个社会保障福利项目，即为有未成年儿童家庭资助项目（Aid to Family with Dependent Children，AFDC）和补充保障金项目（Supplemental Security Income，SSI）。从Medicaid中领取现金的人群包括：（1）从AFDC接受救助的有儿童的家庭；（2）孕妇和有小于6岁孩子的产妇，并且他们的收入不能超过联邦贫困线（Federal Poverty Level，FPL）的133%；（3）享受SSI资助的老年人、盲人和残疾人；（4）其他特殊群体。2004年参加Medicaid的人数为3750万人，占总人口的12.9%。
Medicaid来自美国社会保障法案第19款，联邦政府规定Medicaid必须提供以下基本的服务：住院医疗服务、医院门诊服务、持证开业护士的服务（Certified nurse practitioner services）、化验和X线检查、由护理机构向21岁及以上人群提供的服务、医生服务、计划生育服务及物品、农村医疗门诊服务、助产护理服务、对21岁以下人群进行早期和定期检查、诊断和治疗服务等。目前，美国许多州还提供了一些选择性的服务，主要包括：诊所服务、卫生保健机构对老年人和残疾人的护理服务、中间保健机构对精神障碍病人服务、住院精神病人服务、处方药、牙科保健等。Medicaid也为部分Medicare受益人支付保险金、起付费和共付费（例如收入低于联邦贫困线的100%个人，由于工作失去Medicare覆盖的残疾人）。
3. 州立儿童健康保险计划（State Children’s Health Insurance Plan，SCHIP）。SCHIP为标定的低收入儿童（Targeted Low-Income Children，TLIC）提供保险覆盖。TLIC是指生活在收入低于联邦贫困线下200％或收入超过Medicaid资格水准50％但没有能力购买私人保险家庭中的儿童。在某些州，SCHIP是Medicaid的组成部分，在某些州SCHIP与Medicaid是分离的，有些州则是将SCHIP与Medicaid结合起来。2004年SCHIP覆盖了7400万儿童，占儿童总数的88％。
4. 军人保健计划。包括：（1）军人健康和医疗项目（Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services，CHAMPUS），主要为现役军人及其家庭提供健康保健；（2）退伍军人部（Department of Veterans Affairs，VA）主办的健康和医疗项目，主要为退伍和残疾的军人提供服务。2004年，美国的军人保健计划共覆盖了370万人。
现役军人医疗卫生体系是一免费的、高质量的、组织严密的体系，它有义务保证所有地区、所有现役军人的健康，有责任为现役军人提供他们所需要的服务；它更强调疾病预防、损伤的治疗和早期诊断。但其提供长期护理服务（Long-term Care）的范围没有急性短期治疗服务广。服务退伍老兵的医疗卫生体系比前者大，但覆盖面小、不完整，主要致力于医院护理、心理健康服务和长期护理。
5. 私人健康保险（Private Health Insurance）。它是指由雇主或工会提供或个人从私营保险公司购买的保险，包括：（1）以雇用为基础的保险（Employment-based Plans），即保险是通过个人或亲属就业由雇主提供；（2）自愿医疗保险（Voluntary Health Insurance，VHI），包括蓝十字和蓝盾（Blue Cross Blue Shield，是多个公司联合组成的一个非营利性的健康医疗保险协会组织）、商业保险（Commercial Health Insurance Company）和健康维持组织（Health Maintenance Organizations，HMO）等模式。其中，2004年以雇用为基础的保险覆盖了59.8%的美国人口。
私人健康保险覆盖对象的范围因服务范围、补偿水平、排除和限制条件的变化而变化。私人健康保险最常见的覆盖项目与住院有关，包括房间费、食宿费、手术医生和其他医生费、门诊诊断服务费等。基本保险计划（Basic Insurance Plan）为最昂贵的服务提供有限的保护，通常覆盖住院病人的住院服务和医生服务、门诊服务和化验。主要医疗保险（Major Medical Insurance）将基本保险计划的服务扩展到医生诊室服务、门诊精神卫生服务、开药、耐用医疗仪器设备和救护车服务等。综合计划（Comprehensive Plan）则是将前两者结合起来。
据美国联邦人口统计署统计，2004年美国总人口约为2.9亿人，上述各种保险覆盖了2.453亿人，占总人口的84.3%。其中，参加政府保险有7910万人，占27.2%，68.1%的人口为私立健康保险覆盖。需要指出的是，美国各类保险不是互相排斥的，个人可能在同一时间为不同保险所覆盖。
（四）美国的医院管理制度
1. 美国的医院分类体系与管理体制
美国的医院可以有不同的分类方法，《卫生•美国》（Health America）分类方法是：根据是否隶属于联邦政府，将所有的医院划分为联邦医院（Federal Hospital）和非联邦医院（Non-federal Hospital）。非联邦医院又分为精神病院（Psychiatric Hospital）、结核病和呼吸道疾病医院（Tuberculosis & Other Respiratory Disease Hospitals）、长期医院（Long-term hospital） 和短期医院（Short-term hospital）。其中短期医院可再分为：社区医院（Community Hospital）、监狱医院（Prison Hospital）、大学医务室（College Infirmaries）、智力发育迟缓医院（Facilities for the Mentally Retarded）和酒精及化学品依赖医院（Alcoholism & Chemical Dependency Hospital）等。其中的社区医院又分为非营利（nonprofit）、营利（for profit）医院和州、地方政府（state-local government）医院三类。需要指出的是，美国的社区医院的概念与我国经常讲的社区医院在内涵和外延上都有很大不同。我国的社区医院是指服务于社区的基层或区域医疗机构，而美国的社区医院，特指非联邦政府所有的短期医院（包括综合医院或其他专科医院如妇产医院、眼耳鼻喉医院，康复医院和整形医院等）。
美国的医院管理体制总体上可概括为管办分离。政府出资不是直接给医院，而是通过“第三方”——保险公司购买医疗服务的方式投入。医院负责医疗、救护，医疗费用由医院和保险公司谈判确定。医院与“第三方”之间是契约关系，因此，这种契约关系可以督促医院不断提高服务效率、改善医疗服务质量、保障患者医疗安全。而医院的质量、效率则由卫生行政部门认可的“第三方”（如国际医院联合认证委员会JCI）进行评价。JCI通过定期的、全方位、全过程的医疗服务过程评审，督促医院进行全面、持续的医疗服务质量改进。
2. 非营利性医院和营利性医院分类管理
在上述美国医院分类体系中，只要是非联邦医院，均可以根据医疗机构如何分配医院盈余，划分为非营利性医院和营利性医院。联邦政府在对非营利性医院和营利性医院的管理策略上的不同主要体现在两个方面，一是利润分配，二是税收待遇。在利润分配方面，非营利性医院的利润不可再分配，不得用于工作人员福利和其他事业的投资。在税收待遇方面，非营利性医院可享受免税待遇。
美国的非营利性医院多由政府或慈善组织建立，通常由理事会进行经营，理事会由医院行政官员、医师和社区领导者的代表组成。在美国的社区医院中，60%以上是非营利性的，它们提供了全国70%的医院床位，约73%的住院和门诊医疗服务。一般来说，非营利性医院收治更多的贫困病人，参与的教学和科研活动也更多；它们所提供的高成本、无利可图的服务（如新生儿监护、移植手术、创伤治疗等）也更多。这种医院更多情况下是建立在社区较低收入区域，也更多地为本社区提供服务。
营利性医院多为企业或个人投资的医院，医院的首席执行官由持股者进行选举。营利性医院必须于每个季度就财政状况向其持股人做出交代。
在美国，营利性医院和非营利性医院之间是相互转换的。从美国医院协会的数据来看，20世纪80年代，有大约6％的非营利性医院转变了其性质，占所有转变医院的34％，其中66％左右的非营利性转变成了营利性医院。在所有转变性质的医院中，营利性医院大约占13％，其中90%的转变成了非营利性医院。
三、几点启示
（一）关于医疗保障体系和医疗保障制度改革
医疗保障体系是医疗卫生服务系统的重要支撑，主要解决医疗卫生服务由谁来“埋单”、支付哪些服务（服务包的设计）以及如何支付等问题。建立医疗保障系统只是手段，其真正目的一是提高人民对基本医疗服务的经济可及性，使得人们在获取所需要的医疗卫生服务时不受价格因素的限制；二是提供一个医疗费用的社会风险分担机制，以解决或缓解“因病致贫”的问题。建立和完善医疗保障制度不仅是实现医疗卫生领域公平性的重要手段，也是促进和提高医疗卫生服务效率的有效途径。
美国是少数在医疗卫生领域采用市场体制而没有建立全民医疗卫生保障制度的发达国家之一。尽管其医疗卫生保障形式多样，但目前仍有4000多万人没有被任何形式的医疗卫生保障覆盖，占总人口的15%以上，且近年来有增加的趋势。这些无医疗卫生保障的人群有以下几个特征：（1）18岁以下的儿童有480万，约占18%；（2）80%的人生活在有工作的家庭；（3）50%的人是低收入的成人；（4）以雇用为基础的健康保险对20%的人是可及的，但他们付不起保险金；（5）超过50%的人住在低收入家庭；（6）超过1/5的美国黑人和1/3的西班牙裔人没有保险。但近年来美国两个重要的州——马萨诸塞州和加利福尼亚州开始推行强制性的全民保险制度，并已经取得了一定的成效，也引起了许多国家的关注。
当前我国正处于新一轮医改的历史关键时期，医疗保障制度已经列为当前医改的四大重点领域之一。社会的和谐发展需要建立一个覆盖范围广、形式丰富、层次多样、保障全面的医疗保障体系。但目前，最为迫切的是建立覆盖全民的基本医疗卫生保健制度。今后可考虑在城镇职工医疗保险的基础上将城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗统一纳入，逐步实现一体化管理。
（二）关于医疗机构的分类管理
即使在自由市场经济发育相当成熟的美国，即使在充满市场竞争的美国卫生保健服务体系中，非营利性医院仍然发挥着主导作用，其地位远非其它医院所能替代。无论是从医院数、床位数，还是所提供的门急诊服务量、住院人次数角度，非营利性医院仍然是美国医疗服务体系的主力。医疗市场是一个特殊的市场，不能只靠纯粹的市场运作，这对我国医疗机构分类管理有很强的指导意义。从这个角度看，在我国医疗机构分类管理的过程中，还是应该遵循“抓大放小”的原则，“抓大”是为了政府医疗卫生福利性的体现，“放小”是为了活跃市场，激活市场中的竞争机制。当然，这并不意味着一个大医院都不能放，为了改革的顺利进行，可以尝试，但一定要视当前区域内医疗卫生机构的布局而定。
（三）关于支付方式改革
卫生服务的支付方式直接影响着卫生机构和卫生工作者的供给行为，并对费用的控制、资源配置、服务质量以及卫生服务过程中的效率和公平性产生明显的导向或制约作用，是卫生改革的核心问题之一。世界各国和学术界已尝试和探讨了多种多样的卫生服务支付方式。按对象的不同可将支付方式分为对被保险方的支付和对服务提供方的支付两大类，前者包括起付线（Deductible）、共付比（Co-payment ratio）和封顶线（Ceiling）等方式，后者包括按项目付费（FFS）、按服务单元付费（Service Unit）、按病种付费（DRGs）、按人头付费（Capitation）和总额预付（Globe Budget）等方式。已有研究证明，没有任何一种单一的支付方式是完美无缺的。从国际趋势来看，各国医疗保险支付方式多数是从单一的支付方式开始，逐渐走向多元化支付方式组合、配套的多元化混合支付方式。从这个角度看，我国当前的医改方案只有选择充分发挥多种支付方式的优势，才能引导医疗机构加强内部管理，降低成本，提高医疗质量，改善服务态度，实现多方共赢。
（四）关于医疗卫生服务体系与医疗行业监管
一个完整的医疗卫生服务体系由卫生监管体系、医疗卫生服务提供体系、医疗卫生资源提供体系和医疗卫生保障体系构成。其主要功能或者说任务有三个方面，一是维护与促进人民的健康，而是让顾客（服务对象）满意，三是实现医疗卫生费用的合理分摊。因此，判断一个医疗卫生体系是否“合理”，一方面要看医疗卫生服务体系的最终结果（即健康目标）的实现程度; 另一方面要看是有关医疗卫生体系的中间产出，及公平与效率情况。
而当前国内医疗卫生体系存在的问题是管理体系和权力过于分散，卫生行政部门无法统筹管理“大卫生”体系。但确要承担卫生行业管理的职责。按照国家构建大部制的设想，应当统一卫生四大体系的管理，做到责、权、利的一致。而在卫生监管体系的构建过程中首先要加强医生卫生专业人员的职业道德建设，发挥和强调他们的专业特点；其次是要加强各类协会、学会等中介组织的自律、自我教育、自我引导的功能发挥，加强各类行业标准建设；最后，还要强化法制化的监管，对严重违反医疗法规的人员和组织，按照相关法规的规定予以处理。
（五）关于卫生改革
卫生改革是世界性难题。发展卫生事业，确保医疗卫生服务提供，既不能完全由政府包办，也不能完全推向市场，一切由市场来调节。在各国医疗卫生改革过程中都不同程度存在“市场失灵”和“政府失灵”的问题，许多国家都在探索“第三条道路”，政府主导、社会参与和市场机制有机结合是当今世界卫生改革的潮流和趋势。大家目前达成比较一致的共识是公共卫生、基本医疗服务以及医学科学技术、医学教育等公共或者准公共产品应该由政府负责，并且随着社会经济的发展逐步有所增大。中国尽管是单一制国家，但各地经济社会发展水平差异很大，在当前中国的国情下，中央政府要确定全国统一的医疗卫生发展水平和发展规划是不切实际的，即将出台的医改方案也不可能确定全国统一的方案，只能确定基本的医疗改革原则和政府、社会、市场的基本职责，地方各级政府应当根据本地社会、经济发展的实际，实事求是地制定本地区医疗改革实施方案，逐步加大政府投入，同时鼓励社会力量投资办医，鼓励个人和团体捐资助医，促进卫生筹资主体的多元化，充分发挥政府、社会和市场的多重力量，促进卫生改革和卫生事业的快速发展。
