2009年11月17日至12月7日，由上海市卫生局组织的社区卫生服务培训团赴加拿大进行了为期21天的培训任务。此次培训由上海市卫生局医政管理处张炜处长担任团长，规划财务处王惟副处长担任副团长，来自市卫生局基层卫生处和各区县社区卫生服务管理中心、社区卫生服务中心的同志共20人参加了此次培训。在加期间，在多伦多大学听取了由各方卫生管理的专家、教授、官员和实践者的精彩授课，先后参观了多伦多大学附属圣麦克教学医院、社区卫生服务中心，在渥太华拜会了联邦政府的卫生官员，会晤了加拿大医师协会的继任会长，参观了英属哥伦比亚大学等机构和部门，详细了解了加拿大卫生体系、卫生服务管理、卫生保障制度、医院管理以及社区卫生服务、初级卫生保健、全科医学教育、慢性病管理、传染病管理等情况和做法。在培训期间，各位团员认真听讲，积极发言，顺利完成了培训任务，结束后由多伦多大学颁发了结业证书。下面，将此次培训成果汇报如下。
一、加拿大卫生系统概况
加拿大人相信他们有世界上最好的医疗卫生体系。加拿大的医疗卫生体制，其建立时间比英国和美国稍晚，是在汲取了英国福利经济学理论建立起来的制度和美国自由主义经济学理论市场运作建立起来的制度两者优点的基础上，统一规划设计而建立起来的，具有“后发优势”。
加拿大卫生体系的核心是医疗保障制度，它是加拿大五大社会保障项目之一，具有以下特点：
一是普遍性（Universality），加拿大的保健计划覆盖100％的被保人口，保证同等的医疗卫生服务和条件；
二是全面性（Comprehensiveness），保证医院和医生提供的所有的必要医疗服务；
三是可及性（Accessibility），以同等的条件提供合理的、通畅的途径以保证医院和医生的服务；
四是方便性（Portability），当居民搬到加拿大其他省份居民或外出，包括国外旅游，医疗保健均能够覆盖；
五是公共管理（Public administration），各省卫生保健计划由一个公共的、省政府直属的非盈利机构管理和实施。
加拿大90%的医院住院费用和医疗保险费用和75%的卫生总费用由税收支付。其医疗卫生支出占国民总收入的10%，每人每年2257美元，其中70%由政府支付。医疗卫生服务由私立医院和诊所提供。
加拿大医疗卫生体制较其他国家（如美国）的优异之处在于：
一是能够覆盖到所有的国民，能够以更低的总成本、更低的行政管理费用，获得更好的健康状况指标。
二是能够使国民和卫生工作者有更多的选择，获得更短的排队时间。
二、加拿大卫生体系的几个重点
（一）加拿大卫生管理体系
加拿大医疗保健的管理体制具有明显的分权特征，且每个管理层次的权力与责任界限都十分清楚。医疗保健的管理分为三个权力层次：一是联邦政府卫生部；二是省(或特区)政府卫生部；三是区域性卫生理事会。
联邦政府卫生部负责保障和全面提高国民健康水平，降低和控制环境因素对人民的健康危害，并负责全社会医疗保健工作。具体地说，具有三大职能：一是制定政策法规；二是向各省(特区 )通过转移支付提供医疗卫生预算资金，通常约占各省医疗支出总费用的30％左右；三是制定全国性的医疗卫生规划、计划，并负责宏观指导。联邦政府负责制定并组织实施全国性医疗保健的基本原则。
省卫生部负责贯彻国家的卫生法令和政策，管理本省的医疗保健和卫生事务等。其三大职能：一是制定政策法规，包括医生的资格准入，对医疗机构的评审，医疗费用支付标准等；二是资金分配和使用，主要是向区域性卫生理事会拨款；三是规划和计划，包括对医院分布、病床设置、医生、护士数量等的规划和计划。
区域性卫生理事会区域性卫生理会是1997年以来医疗保健向“基层化”改革的一个产物，它以自然区域为基础，不和行政区对应，一般包括几个行政区。区域性卫生理事会的职能：一是进行执法管理和部门协调，听取各方面意见，提出政策建议；二是直接根据省政府卫生部的计划向医院拨款，向独立行医者支付 (报销 )医疗费用；三是制定和实施区域性基层卫生发展计划和规划。
在三级管理体制中，联邦和省两级政府是关键，而核心是省级政府。省卫生部控制着绝大部分的医疗卫生资源以及医疗服务的数量与质量，支配卫生资金的使用，制定医疗服务的价格，确定资产支出水平，控制医疗费用的增长速度。实际上，省级政府是医疗保健的关键和最后责任主体。
（二）加拿大的医生管理模式
加拿大95％以上的医院都属于非营利性的、自主管理的独立经营实体。这些医院的绝大多数经费来自政府的医疗保健预算，每个医院都有一个管理委员会(董事会)，负责对医院的日常事务和资源分配自行管理。但各医院的经费开支不得超过其委员会与所在省政府谈判所得的年度预算。省政府卫生部对各医院的运作实施监控，如果医院管理不当，卫生部有权进行警告和处罚，直至直接接管医院。
加拿大绝大多数医生都是自我雇用、独立行医的，他们的收入来自政府按医疗服务项目支付的报酬。医生按照有关法律开展日常行医工作，并受省医生协会制定的行业规范约束。加拿大医生协会的权利相当大，它受政府职能的委托，负责对医生的管理，其中医生行医证书的发放、审核、换证等也是由医生协会予以负责和落实。
（三）加拿大的家庭医生
在加拿大，有50％的医生是全科医生（家庭医生），大多数加拿大人都拥有家庭医生。加拿大的家庭医生类似于英国，是以社区为基础，提供居民“必须”的医疗服务的基础队伍。家庭医生的工作以常见病的治疗和处理为主，包括呼吸系统感染、糖尿病、高血压、产前保健和儿童保健等。
加拿大的家庭医生需要通过系统的教育和专门的培训。想要成为一名家庭医生，首先要通过医学院入学考试，参加本学医学教育4年，包括2年的临床前训练和2年的见习，之后参加行医执照考试Ⅰ，合格后获得Ⅰ级行医执照，成为住院实习医生。住院实习医生须进行2年的家庭医生专门培训，或4-6年专科医生培训，参加行医执照考试Ⅱ级，获得Ⅱ级行医执照，才能成为正式的家庭医生或专科医生。
（四）加拿大的社区卫生服务
加拿大的社区卫生服务的开展可追溯到1920年。目前加拿大共有300余个社区卫生中心。加拿大的社区卫生中心为非营利性的组织，它的董事会由居民和病人选举出来，并且董事会一半的成员是社区的居民，因此社区里无论和普通居民，还是患有疾病的患者，都可以参与社区卫生中心政策的制定。社区卫生中心的目标是满足社区所需，秉承WHO提出的“健康是一种心理、身体和社会状态的全面良好”宗旨，董事会及工作人员投入到除门诊以外的各种促进健康的活动中。经常性的服务内容包括：危险因素的预防和管理、一级预防保健门诊、乳房筛查门诊、合理营养咨询、社区环境健康咨询、心理咨询等，并组织各类健康相关的丰富多彩的社区活动等，提供社区居民综合性服务，全方位促进居民健康。社区卫生中心的经费主要来源于政府和各类基金，财政机制以整体预算和按人头拨款为主。
三、体会与思考
中国的医疗卫生事业改革与发展模式无先例可循，发达国家的模式也不能照搬，但发达国家的经验着实值得我们学习和借鉴，“他山之石，可以攻玉”。西方医疗卫生发展的理论和方法为上海的卫生发展研究和实践提供了一个分析研究的参照系，帮助我们在一个相对较高的起点上，在一个相对较高的理性层面上，去研究上海的实际问题。上海卫生发展的诸多特殊性也要求我们对西方的医疗卫生服务与保障理论进行一些修正，在实践中不断完善。同时，上海在总体遵循国家医改方案的精神下，还应当根据上海实际，有上海医疗卫生改革与发展的超前性、创新性和独特性考虑，“神似而非形似”。期望通过这一轮改革能真正建立起具有中国特色，反映时代特征，符合上海特点的医疗卫生体系，更好地保障人民的健康。
通过此次培训，我们从加拿大卫生服务的做法和经验中，总结出以下了几条内容，以供上海进一步推进医药卫生体制改革参考和借鉴：
（一）医疗保险覆盖面广，保障程度高
加拿大的医疗保障制度相当健全，实现了全民健康保险，居民可以平等地享受各种普遍的、综合的医疗卫生服务，这是加拿大一切卫生服务提供的基础和关键。
（二）公共筹资占卫生总费用的比重很高
加拿大政府投入等公共筹资占卫生总费用的比重超过70％，事实上其他大多数国家都达到这一比例。医疗保险的社会化程度很高，私人保险筹资是在公共筹资计划保障基础上的补充。
（三）重视家庭医生的作用
实行了全面的家庭全科医生体制，建立了社区首诊的“守门人”制度。一是有利于有效地控制医疗费用，使得免费医疗没有变成“无底洞”；二是能够将公共卫生和医疗在基层很好地结合，将跟踪服务延伸到家庭和个人。
（四）重视初级卫生保健
全球范围内医学模式的转变导致了对初级卫生服务工作的重视。随着社会的进步与医学科学的发展,单纯生物医学模式的概念已不能解释人类健康与疾病的全过程。1977年美国精神病学家恩格尔(G• L• Engel)教授正式提出生物-心理- 社会医学模式的概念,为医学界所接受。事实上,人们大部分的疾病是不需要在医院进行治疗的,WHO指出只有10%的疾病需到现代化的大医院救治。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人的健康作用比医院更加重要,这些方面不是在大医院而是在社区和家庭通过初级卫生保健服务的提供获得的。
其特点是:强调以人的健康为中心,而不是以疾病为中心,医生与患者是合作伙伴关系;为人们提供的是持续性而非临时性的服务;以家庭、社区而不是医院为基础对患者进行照顾;为病人提供的是方便、及时、价格低廉的可及性服务。总之,初级卫生服务是一个国家医疗卫生体系的基础,它的服务使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的,有着专科治疗所不具备的诸多优势,已经成为全球卫生服务发展的方向。
（五）注重全社会共同参与的社区卫生服务
加拿大的社区卫生服务依托全科团队开展，但并非仅由医务人员参与，事实上，在很多方面，社区卫生服务的开展需要全社会各部门、单位、社会团体、协会乃至居民本身的共同参与。如对弱势群体的健康教育中，各社区卫生服务中心即联系所在地教育部门、有关社团、慈善机构共同实施。全社会共同参与的社区卫生服务，达到了事半功倍的目标。
（六）严格控制医疗费用的增长
由于人口的老龄化,在全球范围内疾病谱由传染性疾病向心脏病、肿瘤、脑血管疾病等慢性病转变,加之医疗过程中越来越多地使用昂贵的CT扫描、核磁共振、器官移植等高新技术,包括加拿大在内，各国的医疗费用支出一路飙升。高额的医疗费用支出引发了许多社会的、经济的和政治的矛盾,已经引起加拿大政府的高度关注，而严格控制医疗费用的增长,降低医疗开支无疑成为加拿大下一步卫生服务改革的主要目标之一。
