2009年11月29日至12月17日，上海市卫生局组织的“上海市卫生局－新加坡公共卫生及医院管理课程”，共有上海市卫生局系统20名管理干部参加。本次培训班的课程先后由新加坡国立大学（NUS）及新加坡管理学院（SMU）两家知名大学的教授主讲。主要的学习形式有讲座、讨论会以及参观访问。课程的内容涉及：新加坡政府机构的体系，医疗卫生的沿革、现状和愿景，医疗系统及医疗卫生筹资结构、卫生信息、医疗研究管理和医院的文化建设等。参观的机构部门有卫生部、健康促进局、盛港和后港家综合诊所、樟宜综合医院、陈笃生医院和来福士综合医院、国家肾脏基金以及国立大学医学院。通过近三周的学习，全体学员对新加坡政府的行政体制，特别是医疗卫生体制、机制和改革有了比较深入的了解，收获颇丰。
一、新加坡政府是一个强大的、睿智的和务实的政府
59年自治后至今，在人民行动党的领导下，新加坡在发展经济上和提高国民健康生活上取得的显著成绩。在这近四十年的执政过程中，政府在不同的发展时期相应制定的国策匠心独运，符合国情，并且具有深远的意义。.jpg)
在60年代政府重点着眼于解决民生问题，稳定和巩固刚建立的自治国家（住房、就业和反腐）；70年代开展了“绿化”政策，将新加坡打造成一个花园国家，不仅改善了国民的生存环境，还创造了良好的投资环境，无形中增强了整个国家的竞争力。80年代政府又对医疗卫生体制进行改革，将提高国民的身体健康作为一大国策，现在新加坡的期望寿命达到了80岁，但所投入的医疗费用仅占国民生产总值的4%，是国际上医疗体制先进且经济的典范。如今新加坡又将发展的重点定位于生物医药的创新和运用之上，必将掀起又一轮新的经济潮。
虽然人民行动党取得了许多政绩，但他们时刻意识到非执政党的存在，议会和民众监督的力量，他们始终重视“反腐倡廉”为党的生命线。一贯以严格、严密和有效的法律规范上至公务员，下至老百姓的行为。因此，今天新加坡的政府以高效、廉洁而闻名。
二、新加坡医疗服务体系建设方面的主要做法
（一）、新加坡医疗卫生保健体系
1、政府职能
新加坡卫生保健由卫生部、环境部和人力部等3个部委及私人机构共同承担，新加坡卫生部有5个医疗专业委员会，分别是：新加坡医师委员会、新加坡牙医委员会、新加坡药剂师委员会、新加坡护理委员会和新加坡中医师委员会。
2、新加坡的医疗卫生政策
①二大行之有效的发展思路
进入80年代，新加坡在经济取得了一定的成就之后，开始关注卫生与医疗的问题，倡导健康生活，力求在经济成长与医疗支出之间取得均衡发展。
一是倡导健康和医疗保障的责任全社会共同负担：政府将健康和医疗保障的责任由原先政府单方面的责任，改变为所有公民和社会共同承担的责任。政府加强灌输个人对自身健康所应负起的责任，组建健康促进局用各种引人入胜的方式引导全社会共同促进健康生活与饮食习惯。在医疗费用方面，84年开始在中央公积金户口中设立医疗储蓄户口（个人和雇主共同储蓄）以及多种医疗保险，根据每个人的经济状况，强制性分担部分或全部医疗费用。这种全社会责任制，一方面可有效地遏制医疗费用的上涨和浪费，保证国家在医疗中投入的公平性、有效性和可持续性，同时又可以提高全民预防保健，控制疾病的意识。但对于特别贫困的人群，国家又有相应的备用金予以保证，此部分人群才可获得免费医疗的可能。
二是推进医疗市场的有序竞争：政府将所有的医疗机构从法定机构重组为企业化机构，并将它们划分为两大集团（国立健保集团和新加坡保健服务集团），采用市场经济机制，引入市场竞争机制。但这样竞争是在政府控股的情况下进行的，达到以下三大目标：1.促进医疗机构间的有序竞争与透明度；2.通过不断更新的科技水平提高高效的医疗服务；3.有效地控制医疗及药品的费用。
②医疗卫生体系建设遵循三大原则
新加坡卫生部的宗旨在于倡导全国人民健康生活—助长好的生活习惯、长寿及安定的生活。他们的使命是提倡健康生活与减少病症；维持国人负担得起的医药服务以及追求卓越的医疗服务。在其宗旨和使命之下，遵循这三大原则：
一是基本医疗：根据现有的资源，向国民提供基本医疗，政府对公有医院给与合理资助，即保持合理的基本医疗保健费用（即普通的病房配置、非指定的医生、一般临床检测和合理的药品）。但不等于不可以自主选择医疗服务水平，自主选择者自己承担相应的医疗费用。.jpg)
二是保障贫困人群：只有贫困的人群才能获得政府的补助，越富有的人越需要负担自己的医疗费。即病人如果要求享有较高的医疗服务水平，个人则必须承担更高的医疗费用。
三是统筹医疗资源：将医院分为综合诊所、综合医院和专科医院，有不同的和不重叠的定位和功能。综合诊所只有门诊病人，没有病房和急诊。综合医院才有病房和急诊，而专科医院则仅对某类疾病进行专门的诊治和研究。综合诊所只负责诊治一般疾患和慢性病人稳定期的治疗。如果有处理不了的病人则采用转诊制度，将病人转诊至综合医院或专科医院，并用政府医疗费用的补贴政策控制病人的就医机构。.jpg)
医务人员的培养、择业和发展也尽显节约统筹的原则。医生也分为全科医生和专科医生，统一培训。刚毕业的大学生必须先到综合诊所做全科医生，全科医生可在自己集团所有的综合诊所中看病人，诊所则可根据预计的病人数，要求集团配备足够的全科医生。在经过若干年的实习后，全科医生中才有一部分人可以向专科医生发展，再转入综合医院或专科医院。高年资的医生又需要肩负不同工作量的教学、科研和看病等任务。在新加坡护士的需求远远大于医生，这也体现了人尽其用的原则。护士从高到低可分为四类：助医护士、保健护士、护理护士和一般护士。前两类护士承担了许多医生的职责。在医院里护士和医生的比例一般在1比4至1比5。
在设备购置方法，特别在科研开放平台的搭建方面更显现了其医疗资源节约统筹的原则。
3、新加坡卫生部的主要职责
制定医疗卫生政策，参与政府和私人医疗卫生机构的策划与发展，提供疾病预防、医疗与疗养服务，对医药行业进行法律监督；主要任务是：促进健康、减少疾病，确保国民获得符合其需要同时又负担得起的医疗保健服务。而公共卫生与环境卫生由环境发展部负责，劳动卫生与职业病的预防由劳工部负责，儿童与学生卫生保健由教育部负责。
（二）医疗卫生筹资方式
新加坡是实施全民医疗保险的国家，政府致力于维持国民负担得起的医疗保健服务，确保每个国民不论经济状况如何，都能获得良好的基本医药服务。政府通过大幅度津贴、保健储蓄、健保双全资金与保健基金等架构达到这个目的。同时也强调个人责任，通过共同付费而分担责任，避免因政府付费而浪费医药资源。病人如果要求高素质、高水平的服务，就得付更高的费用。
1．政府津贴
政府津贴是政府对全体国民住院、门诊医药费用的直接补贴，门诊和住院病人最高可享受医药费用80%的补贴。政府将医院病房分为A, B, C级。A级病房1-2张床位，设施最好，政府不补贴;B1级病房3-4张床位，政府补贴20%; B2级病房5-6张病床，政府补贴50%-60%; C级病房6张以L床位，政府补贴80%。随着补贴比例的增高，病房设施条件也相应递减，如B2级以下病房一律不设空调。在社区综合诊所和医院就诊的门诊病人也相应享受政府500670%的医药费用补贴。政府补助以外的费用，按相应规定自付现金、动用保健储蓄、健保双全和保健基金支付。
2．保健储蓄
该项目设立于1984年，是全国性的医疗保健储蓄制度，国民必须将每月收入的6%-8%储存入个人专用户头，用于支付户头持有者及其直系亲属的住院费用和特殊的门诊费用。其中35岁及以下者每月收入储存率为6%，封顶为270元;3645岁者为7%’,封顶为315元;46岁及以上者为8%，封顶为360元;自雇人士每月收入超过6000元新币的也必须按此比例储存。保健储蓄按规定可支付本人及其直系亲属所有的住院费用及乙肝、癌症、化疗、洗肾、器官移植的免疫抑制剂等特殊门诊费用的自费部分。
3．健保双全资金
设立于1990年，健保双全的投保是新加坡公民和永久居民首次缴付公积金时，就自动在健保双全制度下交保，除非他们选择退出。这是一项低廉的重病保险计划，为投保人提供重病保障，万一患重病或长期疾病需要庞大的医药开支，而保健储蓄又不足支付这些开支时，可动川健保双全资金。健保双全可支付本人及直系亲属药费用及特殊的门诊医药费用的自费部分。
4．保健基金
设立于1993年，是政府设立的留本基金，宗旨是为贫困病人或保健储蓄和健保双个不足支付医药费用的重大疾病者，提供·个基本医药保障的安全网。目前己有11亿元新币，随着经济发展和政府预算盈余增加，将逐渐增加到20亿元新币，其每年利息收入用来支付需要该基金支付的患者的医药费用。
（三）医疗服务体系
1.政府医院重组：
1984年以前新加坡政府医院采用英国模式，政府直接管理医院，医疗费用是政府向公民征税，医院靠政府拨款。病人享受医疗保健。当时，医院工作效率低，员工缺乏积极性，医疗服务质量差，病人、医院、政府都不满意。1985年后政府对医院进行2项改革，首先对各医院实行重组，其次实行了医疗保健储蓄制度。
政府下放医院管理自主权给私人有限公司管理政府医院，由各方面代表组成公司董事会，由董事会制定医院发展的规划、方针政策、审批收费标准和大型设备、基建项目的经费使用等，委任医院总监(院长)全面管理医院，总监向董事会负责，定期汇报工作，医院拥有对员工定职晋级、加薪、辞退、财务收支、医疗业务、行政管理等自主管理权，医院管理和医疗服务质量每年由全国大会根据病人、社会的意见对医院进行评估。
通过改革，政府医院门急诊量明显增加，病床使用率在85%以上，病人住院平均天数都在6天以下，病人对医院医疗服务质量满意率在90%以上，也促使了整体医疗水平的提高。各医院硬件建设亦可与欧美国家相媲美，医院整洁、安静、宽畅，舒适如宾馆，环境绿化如花园，医院各部门实行电脑联网管理。.jpg)
2.医院结构：
新加坡的医院分为重组医院（由政府投资兴建，将房产及设备等低价租给医院，实行免税）、私立医院、政府举办的社区诊所、慈善医院、日间老人护理中心等。为整合与改进医疗服务在提供层面上的效率，利用市场竞争机制提高医疗服务水平与效率，在2000年3月，按地区分布组成国保集团（国立保健集团）和新保集团（新加坡保健集团）两个重组医院集团，形成公平有序的竞争。两个集团均由新加坡卫生部私人有限公司拥有，后者是政府全资支配的控股公司。两个集团的医务人员占新加坡全部医务人员的80%左右。
新保集团是3所医院、5个专科中心和8家综合诊所的控股公司，各成员经济独立核算，各医院设备、资料、技术共享。集团内设有专科医院的，综合医院不再设立该诊疗科目，避免资源浪费，促进医疗市场的细分化和医疗资源的合理利用。国家按照政事分开、依法管理、鼓励竞争的原则，对医疗卫生事业进行管理，实现职能设置科学、资源配置合理的目标。西部集团又称为国家卫生保健组织(NHG)，由4所医院、2所专科医院及9个联合诊所组成，专科医院及联合诊所组建成一个网络。.jpg)
3.政府管理医院的方式
改组后尽管其所有权仍属于政府，但在运行方面按照私营企业的操作方式，使医院有管理的自主权，能按照患者的需求及时作出反应。在医院管理中引人工商会计制度，能精确提供运行成本，落实财务责任。公立医院与私立医院不同，每年接受政府提供的医疗服务补助，类似于非营利组织。政府通过卫生部对医院进行政策指导。政府还支持低成本的社区医院提供卫生保健，特别是对一些恢复期患者或老年人，当病情较轻时就没有必要去三级综合性医院进行治疗。NHG将9个联合诊所变成连锁经营。SingHealth网络中有一个Ang Mo Ki。社区医院对恢复期及需要康复的患者提供社区服务，另外属下的7个联合诊所提供初级卫生保健及家庭卫生保健服务。
在新加坡，政府还建立起一些政府补助的医院，提供基本医疗保健，将资源更多地投向成本低效果好的治疗项目，包括门诊手术、门诊服务及以社区为基础的卫生服务。卫生部对这类医院的床位数、不同等级病房的分布、服务的规范和标准、每床日的收入、政府补助的数量、发展专科及新技术的引进等进行控制。政府补助的医院的A级病房床位数不能超过全国病床数的9%，而BZ- B:及C病房的病床数要保证占65%以上。补助病房主要对低收人及中等收人的人群开放，那些支付得起、要求较好服务的人群可以住在A级病房。卫生部对不同等级病房制定服务标准指南，补助病房中均应提供基本医疗服务项目，而在没有补助的A级病房中可以提供非基本医疗，如可以选择医师等。.jpg)
新加坡的卫生部和财政部对政府补助的医院收人进行总量控制，依病房等级、医院类型及医疗科室而异，每年随通货膨胀率、服务量增加及医疗技术的进展而调整。要求医院在补助率及收入总量控制之间求得盈亏平衡。卫生部在发展专科及通科服务方面进行协调，包括引进高成本及高科技的药品及仪器设备，使引人新医疗技术建立在可能提供的基础上。新加坡政府鼓励医院之间开展竞争，利用市场作用来推动医院提高效率，改进服务，使病人感到物有所值。政府对卫生保健体系的组织结构进行直接干预并进行法律规制，防止医疗服务的过度提供或减少需求，因为卫生保健系统是市场失灵的一个部门。
新加坡政府对私立部门开放医疗储蓄保险，同时也加大其监管力度。因为私立部门的运行会影响到公共部门。在私立部门服务的医师工资高于公立部门，公立医院的医务人员的工资必然也应作相应的调整，由此，也增加了卫生保健的成本。政府限制了私人开业医师及私立医师对医疗保险病人的支付标准，除了按个人储蓄账户制度报销比例外，对病人的自付比例也进行了限制。
新加坡政府医院重组后，受权委托私人有限公司自行管理，并实行医疗保健储蓄制度，这2项改革是成功的，改革前后截然不同。医院有自主权，医院管理有了主动性和灵活性，医疗保健储蓄制度的实行也保证了穷人的基本医疗保健。卫生保健在政府工作中所处地位很高，政府投入的医疗保健费用也大。
三、新加坡的医院管理：
通过走访新加坡公立专科医院、综合医院、综合诊所及私立医院、慈善组织医院等各级各类医院，对新加坡医院建设及管理有了一些粗浅认识：
（一）医院的硬件建设
新加坡的医院建筑风格与周围环境融为一体，各有特色。医院建筑均由专业建筑设计师和卫生专家共同设计，具有良好的采光、照明、通风、绿化，满足人性化的需求。医院的医疗设备紧跟世界先进水平，实现了现代化、智能化、网络化。医院设有自动门窗、走廊自动监控系统和自动化输送系统，各种化验标本、急需药品、病历、X光片等可通过运输箱传送到指定区域，实现了气体管道化、通信多样化、传输自动化和信息收集、加工、传递的高速化，为提高医疗服务水平提供了硬件保障。.jpg)
（二）医院的软件建设
强调“以人为本、关注细节”，把服务放在第一位，培养尊重、服务的观念。以病人为中心的价值观集中体现为承诺、同情、尊重、诚信、合作、公开和技术精湛。医院根据服务需要分为5个层次：基本服务、期望得到的服务、渴望得到的服务、未预料到的服务和难以置信的服务；其服务效果分为4个层次：我感觉能信任你、我感到被关心、我感觉跟在家里一样、我觉得很特别。新加坡医院管理质量意识强、水平高，实施对“全员、全过程、全部工作”的质量管理。质量管理以ISO9002和ISO14001为标准，应用“质量促进”模式。此模式要求基层员工要善于了解事情的多样性和多变性，变被动为主动，共同参与管理。
（三）以人为本的管理理念
医院领导都是精通医院管理的专家，其任务是为病人提供优质和物有所值的医疗护理；鼓励职员持续进步和全面照顾他们的福利；为国家促进全民健康的目标服务。医院组织结构严谨，各级各类人员层次清晰、职权明确。管理以人为中心，突出人的主体地位，重视员工意见、培养团队精神。医院把病人和公众的反馈，尤其是批评和抱怨视为改进服务的突破口，建立多种渠道收集反馈意见。病人如对医务人员工作不满意，可向卫生部和医院投诉，医院立即责令当事人写出书面解释。一般问题由医院找当事人谈话、警告，严重问题由卫生部纪律委员会调查处理，并将结果及时反馈给病人。由于医生受到社会的普遍尊重，社会地位和收入较高，医务人员的自律意识较强。同时，由于对违反规定、职业道德低下的医务人员处罚严厉，没人敢越雷池。.jpg)
（四）建立良好的医患关系
医务人员注意保持良好的职业形象，着装整洁、大方，言行举止、待人接物都有严格的规范。新加坡是一个法制比较健全的国家，公民的法律意识很强。在医疗过程中，病人拥有医治权、知悉权、决定权、隐私权和申诉权。对于医疗行为引起的侵权纠纷，医院负有举证倒置的责任。为保护医院、工作人员及病人的合法权益，医院制定了完善的规章制度和种类繁多的文件记录表格，所有表格记录都要存档，以提供可靠的法律证据。在医疗、护理活动中，医务人员注重依法、依制度办事，十分注重对病人权益的尊重和保护，同时注意保护自己，各种记录清晰、详尽。如发生医疗纠纷，各科室将纠纷移送医院专门的部门负责处理，以使医护人员将全部精力放在工作上。
四、学习体会和思考
（一）、新加坡人自己认为成功的经验在于以下四点：
1. 重视人才，尊重人才：培养和引进相结合的模式。医生主要是自己培养的，医生享有较高的社会地位和薪酬待遇，没有“以药养医”的状况。医疗的科研人才多数来源于国外，用高额的科研经费吸引引进。
2. 持续实践，不断改进：新加坡的医疗卫生体制也是在不断地探索、实践和改革过程中，逐步走向成熟。他们没有单纯地、简单地照搬西方国家的模式，而是总结和发展了符合新加坡国情的医疗卫生体制。在医疗卫生服务方面综合考虑公平性、有效性、及时性、可持续性和高质量等评价标准，并寻找到了达到各标准之间的平衡点。
3. 诚实为首，杜绝腐败：无论社会发展到那个阶段，新加坡人的处事原则中没有急功近利和好高骛远。脚踏实地，认真做事的态度给我们留下了很深的印象。虽然卫生部下属的法定机构有的是公务员，有的不是公务员，但他们都必须遵守公务员的行为准则，社会的透明度较高。
4. 目标明确，坚持不懈：愿景—使命—定位—战略—战术，这条管理理念在新加坡随处可见，无论是卫生部、保健促进局还是企业化的医院中，已经成为事业发展不可缺少的一种机构文化，和一种核心竞争力。但不断提高，坚持不懈，力求卓越，更是他们成功的一大秘诀。
（二）、可以借鉴的经验
1.建立覆盖全民的医疗保健体系
像许多发达国家一样，新加坡较早就建立了覆盖全民的医疗保健体系，使每个新加坡国民，不论其经济状况如何，都能得到较充分的医疗保健服务，更不会因为患病而负债，影响正常的生活。这对于新加坡国民素质和生活质量的提高、健康状况改善和寿命的延长、经济发展和社会的稳定都具有十分重要的意义。我国应借鉴新加坡、日本等国家的做法，采取国家补一点、单位出一点、个人掏一点的方法，逐步建立起覆盖全体国民的基本的医疗保险，使全体国民特别是农民能有基本的医疗保障，不致因病致贫、因病返贫，甚至因病无钱医治而死亡。.jpg)
2.新加坡对卫生事业的管理先进规范
新加坡是全世界科学管理的典范，一是建立公立和私立医院两种所有制医院相互竞争，医药价格借助市场机制调控，有关媒体及网上及时公布各大医院的平均住院费用、平均住院天数及单病种费用，供患者自行选择。私立医院费用相对较高，但也是患者自愿选择。三是新加坡政府一旦发现公立医院的管理弊端后，及时进行重组，国有民营，公司管理，改变拨款方式等，重新激起了公立医院的生机活力。四是卫生行政部门只是从宏观上、法律法规上进行调控，不插手具体事务，更不去组织医院药品、设备等的招标采购事项。
3.新加坡重视对世界先进管理经验的借鉴吸纳
新加坡人深知学习借鉴先进发达国家经验的重要，他们的卫生和医院管理的标杆都是欧美、日本等发达国家的先进经验。由于新加坡的管理人员和专业医师出国学习考察的机会十分普遍，因而新加坡管理者和专业人员视野开阔，掌握信息量也大，总能跟上世界先进潮流。
上海市卫生局公共卫生管理培训团
二○一○年一月七日
