2010年3月24日—29日，由我局王磐石副巡视员带队，市疾病预防控制中心、市健康教育所、市皮肤病性病医院有关人员一行6人，赴澳大利亚进行了为期6天的考察。本次考察的主要目的是：了解澳大利亚艾滋病防治工作体系及其运作方式，主要工作经验以及大型活动艾滋病防治经验。为保证圆满达到预期的考察目的，考察团行前召开了会议，明确了各成员的主要任务，对考察内容进行了详细讨论和较为充分的准备。在澳大利亚期间，主要访问了昆士兰州卫生部、新南威尔士大学、新南威尔士州艾滋病团体（协会）、悉尼药物注射中心、悉尼药物维持治疗中心、昆士兰州艾滋病治疗中心等，对澳大利亚艾滋病防治体系、非政府组织工作模式等有了一个较为全面的认识和了解。
一、昆士兰州艾滋病防治情况
（一）发病情况。自1984年发现首例艾滋病病毒感染者以来至2008年底，澳大利亚共报告28330例病毒感染者，估计存活的感染者达17444人。昆士兰州报告病毒感染者约占全澳洲的十分之一强，约3000人，最高人群报告率近十万分之六，2009年为十万分之四。从2008年报告感染者分析，昆州感染者主要是男性，占87%；主要传播途径为经性传播，其中男男性接触者占69%，异性传播占7%；吸毒传播仅占2%。昆州土著人艾滋病病毒感染不严重，2004-2008年间总共报告25人，但存在潜在上升的不少危险因素。
（二）防治体系。和澳大利亚全国情况一样，昆州建立了比较健全的艾滋病防治体系。昆州卫生局代表昆州政府行使艾滋病防治的领导，是昆州艾滋病防治的最高权力机构，以州卫生局牵头联合了州政府相关部门、非政府组织、研究机构、医疗机构以及感染者社团以及其他利益相关团体等共同应对艾滋病挑战。州卫生局在整个应对中主要起领导作用，协调参与防治工作的各有关部门、非政府组织、研究机构以及社会团体，制定全州艾滋病防治的规划，审定每年的行动计划，筹集资金并分配给非政府组织、研究机构、医疗机构等。根据审定的工作内容，各相关组织和机构具体实施防治工作，包括大众宣传教育、目标人群干预、免费检测治疗以及相关支持活动，同时向州卫生局汇报工作完成情况，资金使用情况等。在昆州卫生局内部，建立了专门的管理部门负责艾滋病、性病和丙型肝炎防治，有6人协调全昆州各地防治工作，有17家卫生服务机构提供包括医疗在内的各种服务，全昆州在布里斯班有1家专门的机构向艾滋病病毒感染者和病人提供全面的医疗、随访服务。在实施艾滋病防治的同时，也将艾滋病防治目标人群的性病和丙型肝炎防治工作结合一起。
（三）应对策略。从艾滋病流行早期开始，澳大利亚就从联邦和州层面建立了政府、非政府组织、感染者团体、研究（医疗）机构等参与的防治网络，确定了主要目标人群和主要行动措施，以及评估指标。
1、主要目标人群：艾滋病病毒感染者和病人、男男性接触者、土著人和Torres岛人、来自于不同文化和语言背景的人、性工作者、注射吸毒者以及年轻人。
2、主要目标：降低艾滋病病毒传播、减少艾滋病对社会的影响、提高感染者和病人生活质量
3、主要行动措施
（1）营造良好环境：建设一个支持性环境使感染者和病人能够很好的生活，在立法上营造一个支持性环境，在政府、非政府组织和感染者团体中建立一个良好的关系。
（2）开展健康教育和预防：制定行动计划，支持非政府组织和昆州医疗卫生机构开展针对高危人群的健康教育活动，实施针具交换项目，开展安全性行为教育活动等。
（3）开展早发现、早治疗和关怀活动：制定艾滋病病毒相关指标检测方案，提供和促进全州非职业暴露后预防服务，实施昆州艾滋病感染者关怀计划，召开年度临床大会。
（4）培训和专业技能提高：在昆士兰大学设立艾滋病教育课程，培训相关专业人员，提高专业技能，建立接触者追踪支持办公室，提高追踪率。
（5）监测和研究。建立艾滋病生物学和行为学监测系统和信息整合系统，提供可靠的监测数据，支持开展生物学、行为学等社会研究。昆州建立了同性恋人群监测、针具交换项目、新入监狱者监测以及全州信息数据库。
通过这些行动措施，昆州艾滋病流行控制在一个较低水平，人群报告发病率控制在十万分之四左右，艾滋病发病已呈现下降趋势。
（四）面临的主要问题。虽然澳大利亚和昆士兰州艾滋病流行度处于一个较低水平，但影响流行上升的危险因素仍然存在：男男性接触者仍然是最大的威胁，吸毒尤其是男男性接触者吸毒人群艾滋病发生还较高，异性传播，特别在女性人群中出现上升趋势，土著社区和非土著社区不平等医疗服务等，这些因素在今后一段时间仍将广泛存在，严重影响澳大利亚包括昆士兰州的艾滋病流行趋势。
二、大型活动中艾滋病与性传播疾病防治
（一）2000年悉尼奥运会。悉尼奥运会前，澳大利亚和悉尼政府在预防性传播疾病方面做了大量工作，特别是鼓励非政府机构在女性性工作者和男男同性恋人群中开展预防工作。
悉尼性工作者外展服务项目工作组就是其中一个重要的针对女性性工作者的非政府机构。在悉尼奥运会前，该工作组深入妓院、桑拿等场所加大对女性性工作者的宣传教育，内容包括建立性服务热线电话为性工作者提供有效服务（非应召电话）、如何更好地说服客人使用安全套、在性服务过程中如何避免性暴力、街头性工作者如何更有效地保护自己和客人，同时与当地政府联系，在法律允许的范围内，为街头性工作者提供更多安全的服务场所，在场所内提供足够的安全套。
在针对男男同性恋人群性传播防治中，相关非政府机构加大了不同社团男同性恋人群的宣传教育，开展了专项宣传活动，有效防止疾病在男同性恋人群中传播。
（二）男同性恋聚会（Mardi Gras）。每年二月，悉尼都将进行一年一度的男同性恋者聚会，全世界的男同性恋者相聚在悉尼，共同欢度这一节日。认识到潜在的疾病传播，悉尼卫生当局及其主要非政府机构在此期间采取了一系列的措施以防止性传播疾病流行。
在机场、旅游集散地、主要男同性恋酒吧和会所，以及主要街道和场所，男同性恋者可以免费获得由悉尼当地非政府机构提供的“安全护照”，提示参与者应该注意的性安全须知；在主要街道和场所还广泛张贴有关宣传广告，提醒参与者时刻注意性安全；在聚会活动中还有专门的艾滋病防治宣传活动，广泛宣传安全性行为；在活动即将结束，参与者将回到各自的居住地前，还开展了安全性行为相关的调查，帮助参与者发生了哪些行为，回去以后应进行怎样的检查等，确保不将性传播疾病带回居住地。这些活动的开展有效防止了性传播疾病在男同性恋人群中传播，也确保了Mardi Gras活动每年的正常进行。
三、降低危害(Harm Reduction)措施主要案例
降低危害措施是指以安全的行为替代不安全行为从而达到控制艾滋病传播，这些措施主要包括针对吸毒人群的针具交换和美沙酮替代，针对性工作者的推广使用安全套。澳大利亚是全球最早推广降低危害措施的国家之一，在80年代末90年代初就实施了，取得了很好的效果。
（一）悉尼药物注射中心。吸毒成瘾是一种慢性脑病，虽然社会已经给与吸毒者很好的关怀和医疗服务，吸毒成瘾在全球仍然是非常难以戒除。悉尼是澳大利亚最大的城市，也是人口最多的城市，吸毒人数较多。在1999年，澳大利亚每天有3名吸毒者死于吸毒过量，悉尼因吸毒过量致死者也居高不下。在此情况下，新南威尔士州议会同意建立悉尼医学监护注射中心（Sydney Medically Supervised Injecting Center, MSIC）。
悉尼药物注射中心位于悉尼市中心地带，悉尼红灯区内。中心主要目的：降低药物过量导致的死亡和伤害；减少注射器具乱丢；帮助药物滥用者获得社会和卫生福利。中心每天有合格的3名注册护士和3名咨询员提供服务，主要是对申请进入注射中心者进行评估，对评估合格者进行安全注射行为的教育，提供合适的场所与药物使用者自己注射药物，对发生意外者给与及时救治，同时开展经血传播和经性传播疾病的健康干预。
截止2009年1月，中心已成功对2557名药物过量使用者进行了处置，没有发生一例死亡，同时避免了严重脑病的发生；减低了80%的中心所在地区救护车使用；中心所在地80%的药物滥用者进入中心进行注射。
（二）悉尼美沙酮维持治疗中心。澳大利亚是最早使用美沙酮预防吸毒人群感染艾滋病病毒的国家之一，悉尼朗顿中心（Langton Center）是一家专门为吸毒成瘾者提供口服美沙酮维持治疗的诊所。意愿加入美沙酮维持治疗门诊的吸毒者必须先接受诊所工作人员的评估，主要是基本情况、吸毒史、精神卫生问题、家庭情况以及相关疾病检测情况，该诊所一般情况不对加入者进行实验室检测，对评估后确需进行检查的人员，介绍其去其他诊所检查。对评估合格者给与口服美沙酮维持治疗，一般从大剂量（一般不超过50毫升）开始逐步减少至维持剂量（10毫升左右）。候诊区和工作区严格分开，每次仅允许两人同时在工作区。工作人员详细记录每天门诊情况，开处方、发药和服药均有两人核对和监督，服药后与病人交谈以确保服药到位。有专门的保险箱存放美沙酮，每天未使用完的美沙酮口服液放入另一保险箱。
悉尼美沙酮维持治疗费用全部由政府出钱，病人不需支付任何费用，也鉴于此，外国人或不享受澳大利亚医疗保障的人员不能在悉尼的美沙酮维持治疗门诊服用美沙酮。此外，考虑到不少服用美沙酮病人要进行必要的社会活动，无法每天来门诊服药，门诊医生会根据病人情况，给与不同的药物（如Suboxone或Subutex），带出门诊服用，以最大限度满足病人需求。
（三）悉尼性工作者协会。澳大利亚悉尼性产业是合法的，法律允许有合法的妓院和性工作者。悉尼性工作者协会成立于1989年，主要目的是为性工作者争取各种权利和平等。在艾滋病防治中，悉尼性工作者协会同样发挥了积极作用。性工作者协会的志愿者在艾滋病防治中广泛开展了同伴教育和外展服务，深入妓院、按摩院，以及接触街头卖淫女，向同伴们开展安全性行为教育，推广使用安全套，以及其他安全性行为工具（口交套等），对吸毒者的性工作者还开展安全吸毒行为教育，同时还开展转介服务，向同伴介绍其他如心理咨询、医疗服务、社会福利等。通过这些工作，悉尼性工作者中已经形成了安全性行为氛围，坚持使用安全套率达到97%，性传播疾病的发生很低，淋病发病率仅0.1%，同时性工作者定期去诊所接受相关检查。
四、非政府组织在艾滋病防治工作作用
非政府组织在澳大利亚艾滋病防治工作中发挥了积极的作用，是在政府领导下实施防治措施的主要机构。新南威尔士艾滋病理事会（AIDS Council of NSW，ACON）就是这些非政府组织最大的机构。
为防治艾滋病在同性恋人群传播和为艾滋病病毒感染者提供服务，新南威尔士州服务于同性恋人群和艾滋病病毒感染者的一些非政府机构于1985年成立了ACON，当时主要从一些私人机构中得到经费支持开展工作，并在工作总不断有其他非政府机构加入，在成立一年半后，由于出色的工作，政府开始重视ACON，并出资支持，2008-2009年度ACON获得资助中，80%左右的经费来自于州卫生局（总经费10,827,416，州卫生局支持8,133,288），目前ACON已成立澳大利亚最大的艾滋病防治的非政府机构。
经过25年的演变，ACON的主要工作是为艾滋病病毒感染者和易感染人群（主要为男同性恋、女同性恋、双性恋和变性人、行工作者、吸毒者）提供健康服务，主要开展预防高危人群艾滋病传播项目。对艾滋病病毒感染者及其家庭除提供健康服务外，还提供法律服务。ACON主要服务领域包括艾滋病预防（针对易感人群）、感染者服务（阳性人群）、男性健康（男性同性恋人群）、女性健康（女性同性恋人群）、精神卫生（服务人群中精神问题）、酒精和药物成瘾人群（吸毒和药物滥用者）、抗暴力活动（同性恋活动中暴力和虐待）、年轻人（同性恋、双性恋和变性人）以及土著人和TORRES岛人、其他文化背景语言人群和性工作者（男性和女性）。
目前ACON各成员在理事会领导下由执行主任负责，下设5个部门，共有150名工作人员，700多名自愿者，9个服务点（覆盖全新南威尔士 州地区，其中4个在悉尼，5个在其他地方）。5个主要部门是：1社区健康部，主要针对不同人群开展相关项目活动；2客户服务部，主要服务于艾滋病感染者以及基于家庭的服务和咨询；3地区服务部，设有北方和南方两个分部，主要协调地方事务；4政策服务部，主要是政策开发，研究，以及政策服务；5事务部，主要负责财务、人力以及商务开发等。
除了常规开展的各项活动外，2009年ACON开展的艾滋病防治活动主要包括针对男男同性恋吸毒者的“不要共享别人带血物品”（Don’t Share A Bloody Thing）活动；针对男男同性恋人群聚会（Mardi Gras）的“快乐冒险”（Adventure in Pleasure）；开展了持续一月的“使用安全套，享受自由生活（Use Condoms and Enjoy Your freedom）”集中安全套推广活动，期间在出版物广告、户外广告、汽车广告广泛宣传，并出版了专门的CD片；将从1987年开始的“The Glam Reaper”宣传活动继续深入，首次发布了录像片，并在每一特殊人群社区分发。
2009年，ACON总共分发了27万个安全套，30万个消毒针具包，12万人访问了网站寻求支持。
除了防治艾滋病活动，ACON在上述其他领域也开展了积极工作，为特殊人群社团提供了全方位的服务，赢得了全社会的高度认可。
五、体会和感想（世博宣传干预，建立应急美沙酮维持治疗服务，加大以降低危害为主要目的干预措施力度，加强引导非政府组织）
与澳大利亚比较，我国防治艾滋病组织体系和运行机制在政府层面上具有许多优势的地方，而且在专业机构和系统的建设也较好，有利于全面实施国家防治策略。但是通过这次考察，也体会到，由于艾滋病防治的特殊性，特别是艾滋病传播易感人群的特殊性，政府在对如性工作者、同性恋人群和吸毒人群的宣传教育和行为干预方面，没有非政府机构能更有效地接近他们，更有效地开展相应工作。目前正面临着上海世博会召开，全球大量人口涌入，必将对我市艾滋病性病防治带来巨大挑战，为此我们建议：
（一）提高对降低危害策略的认识。在澳大利亚，艾滋病防治措施是建立在以降低疾病带来的危害为出发点，因此非常重视现实情况，从实际出发采取相应措施来控制艾滋病流行。如在悉尼开设的注射屋、对性工作者和男同性恋的健康教育和行为干预等都实际有效。上海世博会期间将面临大量外国人和外省市人的涌入，还包括艾滋病病毒感染者和性工作者和同性恋，我们要充分认识降低危害策略在防治艾滋病性病中的有效性，在工作中采取更加务实的措施，加大宣传力度，采取有效干预，力争不发生艾滋病性病的快速上升。
（二）进一步提高以降低危害为主的干预措施覆盖面和干预力度。在悉尼，在昆士兰，80%左右的性工作者和同性恋获得了不同机构对其的干预，几乎100%的场所都被覆盖。政府对吸毒者给予免费的美沙酮维持治疗。在我市防治工作中，特别是在世博会期间，我们要充分发挥网络优势，确保在所有的宾馆、娱乐场所以及人群集聚的地方开展防治艾滋病性病的宣传，加快实施在确定的公共场所100%免费提供安全套和放置安全套售套机的措施，加强对高危人群的干预力度。在口岸加强对入境人员的宣传，对申报为艾滋病感染者提供咨询和转介服务，对来自于国外的吸毒者在本人提出申请时给予美沙酮维持治疗。
（三）引导、鼓励非政府机构积极参与艾滋病性病防治工作。澳大利亚实践证明，非政府机构是防治艾滋病性病的有效力量，尤其是在性工作者、吸毒者和同性恋人群的防治工作中。本市虽然基本建立了社区卫生服务中心为主的高危人群干预队伍，场所干预覆盖面逐年扩大，但尚没有真正深入到这些高危人群，高危人群间的有效措施之一同伴教育还没有开展，为此，我们要制定引导、鼓励非政府机构开展艾滋病防治工作的机制和工作模式，并给予一定经费支持，真正实现全社会共同参与的防治工作格局。
上海市卫生局
二〇一〇年四月二十日
