各区县卫生局、上海申康医院发展中心、各有关大学、中国福利会、各市级医疗机构:
现将《卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知》（卫办医管函〔2010〕500 号）转发给你们，请遵照执行，并提出以下工作要求：
一、各区县卫生局、上海申康医院发展中心、各有关大学、中国福利会以及各级各类医疗机构要认真组织学习，从该事件中汲取教训，举一反三，进一步提高医疗质量安全意识，结合深化医药卫生体制改革的各项重点工作和“医院管理年”、“医疗质量万里行”和“平安医院”创建等活动，开展专项检查，切实落实医疗质量安全管理的相关制度。尤其要结合前期我局组织的药械专项检查，加强药事管理，确保药品使用安全。
二、各级各类医疗机构要按照《关于进一步加强我市医疗安全管理工作的通知》（沪卫医管〔2009〕11号）的要求，切实加强医疗安全工作的组织领导，切实提高依法依规执业意识，狠抓医疗质量安全核心制度的落实，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，落实整改措施，做好医疗质量持续改进，确保医疗安全。
三、各区县卫生局要完善医疗质量安全责任追究制，对相关制度执行不严、管理不善，出现问题后反应迟钝、调查不力、处置不当的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。
请各区县卫生局将此文转发至辖区内各级各类医疗机构（市级医疗机构除外）。
特此通知。
二○一○年八月十六日
卫生部办公厅转发黑龙江省卫生厅关于哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院为17名患儿静脉输入过期“肌苷葡萄糖注射液”，造成严重不良影响。事件发生后，黑龙江省卫生厅会同哈尔滨市卫生局对事件进行了联合调查。经查，该院存在医务人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不严等严重问题。哈尔滨市卫生局对相关责任人进行了严肃处理。
现将黑龙江省卫生厅关于该事件的通报转发给你们，请逐级转发至辖区各级卫生行政部门和各级各类医疗机构，并认真组织学习，从该事件中汲取教训，举一反三，进一步提高医疗质量安全意识，结合深化医药卫生体制改革的各项重点工作和“医院管理年”、“医疗质量万里行”和“平安医院”创建等活动，切实加强医疗质量安全管理。医疗机构要进一步健全管理制度，狠抓医疗质量安全核心制度的落实，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，落实整改措施，做好医疗质量持续改进。卫生行政部门要完善医疗质量安全责任追究制，对相关制度执行不严、管理不善，出现问题后反应迟钝、调查不力、处置不当的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。
二〇一〇年六月二十三日
